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      職工醫療保險門診和住院待遇須知

      時間:2020-09-04    瀏覽

      一、基本醫療保險統籌基金的支付范圍:
      (一)參保病人在定點醫療機構住院時所發生的醫療費用中,凡符合國家、省和本市有關規定的,且在統籌基金支付的起付標準以上,醫保年度內最高支付限額以下,個人按比例自付后的醫療費用;
      (二)經醫療保險經辦機構批準,門診特定項目范圍內發生的醫療費用。門診特定項目范圍是指:
      1、在醫療機構對休克、昏迷、嚴重呼吸困難、自發性氣胸、血氣胸、內外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進行的急癥搶救治療;
      2、惡性腫瘤的化療、放射治療;
      3、慢性腎功能衰竭的透析治療;
      4、器官、造血干細胞移植術后進行的抗排異治療及相關的檢查;
      5、再生障礙性貧血、血友病的治療;
      6、乳腺癌、前列腺癌的內分泌治療;
      7、珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血)的治療;
      8、艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治療;
      9、部分醫療康復項目:殘疾人的運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、作業療法、認知感覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定康復項目;
      10、精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、雙向障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲緩伴發精神障礙等重性精神疾病的治療。
      11、肺結核
      (三)普通門診統籌和特殊病種門診補貼的醫療費用;
      (四)屬于下列情況之一的交通事故所發生的醫療費用,醫?;鹂梢灾Ц叮殞⑾嚓P證明資料復印件附于病歷中):
      1、已方責任;
      2、非違反道路交通安全法的意外受傷(如突發疾病合并交通意外、因交通原因但又非責任人所為的);
      3、經公安交警部門事故處理而無法認定責任人的;
      4、因肇事方逃匿,經公安交警部門認定3個月之內均無法找到當事人,使被害方無法獲得賠償的;
      5、由法院出具證明材料,經法院判決賠償強制執行的肇事方,確因無經濟能力賠償,使被保險人無法獲得醫療賠償的;
      二、基本醫療保險統籌基金不予支付的范圍:
      (一)應當從工傷保險或生育保險基金中支付的;
      (二)應當由第三人負擔的;
      (三)應當由公共衛生負擔的;
      (四)在境外就醫的;
      (五)除急診、急救外,在非定點醫療機構就醫的;
      (六)定點醫療或參保人員違反醫療保險有關政策和協議的;
      (七)國家、省、市規定不予支付的其他情形。
          醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險統籌基金先行支付?;踞t療保險統籌基金先行支付后,有權向第三人追償。
      三、參保人員住院時,應當繳交預付金。具體標準由定點醫療機構根據參保人員的病情確定。
      四、住院醫療費用按起付標準、部分項目自付標準,共付段個人自付標準和統籌基金支付標準支付。
      (一)起付標準:是指基本醫療保險統籌基金開始支付的起付線。參保病人每次住院必須自付起付標準。省級三級醫院1600元、地市三級醫院1000元、二級醫院500元、縣級二級??漆t療機構300元、一級醫院及其他醫療機構200元。

      (二)部分項目自付標準:是指部分項目的費用先由個人按比例支付。
      1、在異地就醫的,個人先自付10%;
      2、使用醫用進口材料的,個人先自付40%;
      (三)參保人員住院醫療費用在起付標準1000元以上、最高支付限額15萬元以下的部分,個人自付標準和統籌基金支付比例:
      1、三級醫院:(1)在職人員自付20%,統籌基金支付80%;(2)退休人員自付17%,統籌基金支付83%。
      2、二級醫院:(1)在職人員自付16%,統籌基金支付84%;(2)退休人員自付13%,統籌基金支付87%。
      3、一級醫院及其他醫療機構:(1)在職人員自付12%,統籌基金支付88%;(2)退休人員自付10%,統籌基金支付90%。
      五、門診特定項目有關付標準:
      (一)透析治療需使用進口醫用材料和一次性國產材料的,免個人先自付部分;
      (二)其他項目按照住院報銷比例支付;
      (三)終身只自付首次起付標準;
      (四)乳腺癌和前列腺癌參?;颊唛T診使用激素類藥物治療年度最高支付限額為1萬元。
      六、基本醫療保險統籌基金在一個醫保年度內累計最高支付限額為每人15萬元。
      七、城鎮職工醫保普通門診待遇標準:
      (一) 參保人員門診發生的符合規定的醫療費用,由普通門診統籌金按比例支付;
      三級醫院:在職人員60%、退休人員65%;
      二級醫院:在職人員70%、退休人員75%;
      一級醫院及其他醫療機構:在職人員80%、退休人員85%。
      (二)普通門診統籌金在一個醫保年度內累計最高支付限額為:在職人員每人550元、退休人員每人700元。
      八、城鎮職工醫保個人賬戶資金可以供家庭成員看病購藥、疫苗接種、健康體檢及中醫“治未病”。
      九、特殊病種門診補貼

      (一)特殊病種門診補貼對象:
      1、領取養老金的退休人員;
      2、患有結核病、癲癇(大發作)及惡性腫瘤(不適宜進行化療或放療或手術治療)的在職人員。
      (二)特殊病種分為兩類:
      1、一類特殊病種:類風濕性關節炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、腦血管疾病后遺癥、帕金森病、癲癇大發作、重癥肌無力(全身型)等;
      2、二類特殊病種:系統性紅斑狼瘡、慢性活動性肝炎、肝硬化、糖尿病、肺結核、風濕性心臟瓣膜病、冠心病、高血壓病、惡性腫瘤等。
      3、特殊病種補貼標準:
      1)一類特殊病種,在一個醫保年度內補貼600元;
      2)二類特殊病種,在一個醫保年度內補貼1200元;
      3)同時符合二種以上特殊病種條件的,在一個醫保年度內補貼1500元。
       (三) 特殊病種辦理:
          符合條件的參保人帶醫???、1張小一寸彩照、疾病診斷證明及相關檢查報告單、加蓋醫院專用章的病歷資料韶關市武江區社保中心辦理,聯系電話:8631689。


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